(नियम ९ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
सेवा केन्द्र स्थापना गरी सञ्चालन गर्न स्वीकृतिको लागि दिइने निवेदनको ढाँचा

मिति ………………….

विषय:  सेवा केन्द्र स्थापना गरी सञ्चालन गर्न स्वीकृति पाउँ ।

श्री महिला, बालबालिका तथा समाज कल्याण मन्त्रालय,
सिंहदरवार, काठमाडौं ।

यस संस्थाले सेवा केन्द्र स्थापना गरी सञ्चालन गर्न चाहेकोले स्वीकृति पाउनकोे लागि घरेलु हिंसा (
कसूर तथा सजाय) ऐन, २०६६ तथा घरेलु हिंसा (कसूर तथा सजाय) नियमावली, २०६७ बमोजिम यो निवेदन
गरेको छु ।

१. संस्थाको विवरण :–
(क) संस्थाको नाम :
(ख) संस्थाको ठेगाना :
(ग) संस्थाको प्रमुख पदाधिकारीको नाम र ठेगाना
(घ) सम्र्पक व्यक्ति :

२. प्रस्तावित सेवा केन्द्रको विवरण :–
(क) सेवा केन्द्र स्थापना स्थापना गरी सञ्चालन गर्न चाहेको स्थान :
(ख) सेवा केन्द्रको मापदण्ड सम्बन्धी विवरण :
(ग) सेवा केन्द्रको जनशक्ति :
(घ) आर्थिक श्रोत :

संलग्न कागजातहरु :
१ संस्थाको विधानको प्रतिलिपि ।
२. संस्थाको दर्ता प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि ।

संस्थाको अधिकार प्राप्त व्यक्तिको,–
संस्थाको छाप दस्तखत :
नामः
सम्पर्क ठेगानाः